사  실  확  인  서

수험자 성명				주민등록번호
주소				연락처(휴대전화)
근 무 직 장 명		직 위	재 직 기 간		담당업무내용		비 고
			년 월 일 ～ 년 월 일
			년 월 일 ～ 년 월 일
			년 월 일 ～ 년 월 일
			년 월 일 ～ 년 월 일

본 사실확인서는 (자격명 :                        ) 국가자격시험에 필요한  경력입증임을 인지하고 이 증명이 허위, 위조 등 사실과 다를 때에는 형사처벌(공․사문서위조, 변조 등)도 감수하겠음을 명심하고 아래와 같이 입증합니다.

입증인 성명				(인)	주민등록번호
연락처(휴대전화)					본인과의 관계
주소
근무처		직위				근무처 전화번호

※ 입증인 : 객관적으로 수험자의 경력을 입증할 수 있는 자(동일 사업장 또는 직종에서 근무하는 자 등)

※ 위 사실확인서의 진위확인과정에서 자료보완 등을 위해 추가서류(입증인의 인감증명서, 공증확인 등)를 요구할 수 있으며, 경력확인불가ㆍ허위작성 등이 발견되면 반려되거나 관련법에 의거하여 고발조치 될 수 있음

첨 부 : 입증인의 (전자)본인서명사실확인서 1부.  끝.

사실 확인서 입증인의 개인정보 수집·이용에 관한 동의
수집목적	국가기술자격법 시행규칙 제14조에 따른 응시자격의 증명
수집근거	국가기술자격법 시행령 제33의2(고유식별정보의 처리)
수집항목	성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 근무처, 직위
이용기간	수집일로부터 3년간

※ 입증인은 개인정보의 수집·이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 수집·이용 등에 동의하지 않을 경우 수험자의 경력사항이 입증되지 않아 응시자격서류심사가 거부 될 수 있습니다.

위 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?
□ 동의 함	□ 동의하지 않음

한국산업인력공단 이  사  장 귀하